Wąbrzeźno, …………………….………r.

OŚWIADCZENIE  
o samotnym wychowywaniu dziecka
 
Ja, …………………………………………………………………………………………………………………………………………         
                                                        (imię i nazwisko rodzica) 

oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko* ……………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)  

oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 
 
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

 
………………………….……………………………………………….                                                                                                          
      (czytelny podpis składającego oświadczenie)