Wąbrzeźno, …………………….………r.

OŚWIADCZENIE
o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola

Oświadczam/y, że jestem/śmy rodzicem/ami / opiekunem/ami prawnym/ymi  dziecka

….………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko kandydata)

wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ……………. dzieci.  
 
Dzieci pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z kandydatem): 
 
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imiona, nazwiska, daty urodzenia dzieci)
 
Jestem/śmy świadoma/y/i odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

…………………………………………………………                                      ………………………………………………..

     podpis matki/opiekuna prawnego                                         podpis ojca/opiekuna prawnego